Dr. Ximo Esteve,
Reumatólogo del Hospital General de Alicante y Psicoterapeuta.
Conferencia divulgativa, Fibromialgia. 04 de Mayo 2011, Hospital General de Valencia.
¿Qué es
la Fibromialgia?
La
Fibromialgia es una enfermedad crónica que produce un importante
sufrimiento en las personas que la padecen; además es un sufrimiento
particular, porque muchas veces no es comprendido por las personas que rodean
al paciente (familiares, amigos e incluso parte del personal sanitario). Esto
produce frustración en los pacientes, y es que para la fibromialgia no sirve el
modelo lineal reduccionista que tenemos de las enfermedades, según el cual toda
enfermedad está producida por una lesión anatómica o una alteración biológica,
y en la medida en que seamos capaces de revertir esa lesión o alteración
funcional podremos o no mejorar los síntomas de la enfermedad.
¿Cómo
podemos entonces entender la Fibromialgia?
Una de las propuestas más
aceptadas y fácil de entender es el modelo bio-psicosocial, según el cual la
fibromialgia estaría producida por una conjunción de factores biológicos,
físicos, psicológicos y sociales. Por eso no serviría un tratamiento dirigido a
un aspecto específico de la enfermedad.
¿Qué
síntomas produce la Fibromialgia?
Dolor normalmente
generalizado, aunque predomina en ciertas áreas como en la zona del cuello
(trapecios), en la zona lumbar y en los muslos. Cansancio sin haber hecho un
esfuerzo que lo justifique, trastorno del sueño (sueño no reparador),
alteraciones psicológicas como ansiedad, depresión, y también otros síntomas
aparentemente inexplicables desde el punto de vista médico, como pérdida de
memoria, pérdida de capacidad de concentración, mareos, inestabilidad, dolor de
cabeza, hormigueos, trastornos sexuales, trastornos miccionales, trastornos
digestivos, dispepsia (digestiones pesadas), estreñimiento, diarrea, dolor
abdominal o colon irritable.
¿Cómo
diagnostican los médicos esta enfermedad?
El diagnóstico es clínico,
se diagnostica por lo que cuenta el paciente, por lo que pregunta el médico, y
por lo que se encuentra en la exploración. El médico de atención primaria hará
normalmente este diagnóstico clínico y también el seguimiento del paciente.
Algunos médicos utilizan los criterios del ACR, del Colegio Americano de
Reumatología de 1990, que incluyen una exploración de puntos dolorosos. Y es
muy importante, destacando el papel que ha de tener aquí el médico, y según los casos también el especialista, ya
sea reumatólogo o de otra especialidad, el poder diferenciar la fibromialgia de
alguna otra posible enfermedad asociada, como por ejemplo la artritis
reumatoide. Por tanto en estos casos será necesaria una exploración más a fondo
para poder descartar estas otras enfermedades.
¿Y por
qué se producen todos estos síntomas arriba mencionados?
Ya se sabía que los
pacientes con fibromialgia presentaban hiperalgesia, es decir que un estímulo
doloroso, que duele a cualquier persona, a un paciente con fibromialgia le
duele más, pero también los pacientes tienen alodinia, es decir, un estímulo
que no es doloroso, como por ejemplo el frío, se puede convertir en doloroso en
una persona que padezca fibromialgia. Pero es a partir de un estudio americano
de 2002, através de una resonancia magnética funcional, que se ha conseguido
ver el dolor en el sistema nervioso central. En realidad la técnica detecta
cambios en el flujo sanguíneo según lo que ocurra en el cerebro, como una
emoción o una sensación dolorosa, o alguna otra circunstancia que estimule el
cerebro. En primer lugar hay que entender que el dolor no está localizado en un
área fija del cerebro, sino que está localizado en varias áreas, porque dolor
no es solamente sentir (dimensión sensorial del dolor), sino que también hay
una dimensión emocional, el dolor va a provocar una emoción en nosotros, una
rabia o una sensación de desesperación, o tristeza. Este componente emocional
también está localizado en otras partes del cerebro. Y también hay una
dimensión cognitiva, ya que el dolor va unido a una serie de pensamientos, como
por ejemplo el pensar que determinado dolor no va a tener solución, o que el
dolor está provocado porque he discutido con mi pareja. Así ha quedado
demostrado que el dolor del paciente con fibromialgia es real. Pero hay que
tener en cuenta que esta técnica no se puede utilizar en clínica, sino que es
únicamente una prueba de experimentación. No serviría para confirmar un posible
diagnóstico de fibromialgia.
¿Cómo
funciona entonces la Fibromialgia?
Funciona según la teoría
de la puerta de entrada, que es una técnica muy antigua, según la cual en la
experiencia del dolor influyen una serie de factores. Digamos que en la médula
habría una puerta de entrada. Si la puerta está muy abierta, entra mucho dolor,
pero si la puerta se cierra, el paciente no siente dolor (por ejemplo en una situación
emocional de un estrés muy grande, en ese momento puntual uno no siente dolor).
Los factores pues que influyen pueden ser cognitivos (pensar que no hay
solución para el dolor, abrirá la puerta), emocionales, como la ansiedad, la
depresión, la rabia contenida, que abrirán también la puerta y aumentarán el
sufrimiento del paciente. También influyen factores físicos, factores sociales
(por ejemplo el apoyo social y familiar hará que disminuya el dolor). El
objetivo de la terapia será aprender a cerrar esta puerta.
Tratamiento
en la Fibromialgia
No nos valen los esquemas
típicos para la mayoría de las enfermedades. Lo primero es informar al
paciente, y dejar claro que la enfermedad le va a acompañar durante toda su
vida, dejando al margen raras excepciones. El paciente, además de asumirlo,
tiene que entender los síntomas de la enfermedad, debe saber diferenciar los
síntomas provocados por la fibromialgia, de los causados por otro motivo. Es
muy importante que el enfermo asuma un papel activo en el tratamiento. El
médico va a servir de gran ayuda, pero finalmente es el paciente quien debe
dirigir la enfermedad. ¿Y cómo? Pues cuidándose física y emocionalmente. Y
consultar con el médico cuando sea necesario.
Por tanto el tratamiento
va a girar en torno a tres ejes: el ejercicio, la medicación y la mejora de los
aspectos psicológicos, laborales y sociales.
El
ejercicio físico es en estudios científicos la medida terapéutica
aislada que se ha demostrado más eficaz, ya que tiene muchos beneficios. Andar
deprisa con un calzado adecuado es una muy buen opción. También podemos hacer
bicicleta, o acudir a un gimnasio, donde tenemos muchas posibilidades, como por
ejemplo la gimnasia de mantenimiento. Pero siempre teniendo en cuenta que uno
debe respetar sus limitaciones, aprendiendo a no lesionarse. Los ejercicios en
el agua también son muy recomendables, y además el agua va a suponer una
barrera importante para evitar las lesiones. Cada persona ha de elegir el
ejercicio que mejor le vaya, el que mejor le funcione, con el que se sienta más
a gusto. Es muy importante el ejercicio aeróbico (aquel que acelera los latidos
del corazón), es muy útil y ha sido el más estudiado en fibromialgia. Y este
ejercicio aeróbico se puede complementar con ejercicios de musculación suave, o
también con estiramientos. Bailar también es muy útil, pero sin excederse para
evitar el encontrarnos mal al día siguiente. Por tanto es vital en el ejercicio
físico el conocerse y saber hasta donde uno puede llegar. También destacar el
taichí y el chi kung (combinan la mente, la respiración, el cuerpo y el
contacto corporal, conjugado la meditación con el movimiento) cuya eficacia ha
sido demostrada en estudios científicos recientes. Sin embargo, el yoga y el
pilates no son recomendables debido a las posturas.
Sobre el tratamiento farmacológico, hay algunos
antidepresivos, algunos anticonvulsivantes o relajantes musculares que pueden
mejorar los síntomas en general de la fibromialgia, pero ocurriendo esto en un
porcentaje pequeño de pacientes, por lo que en ocasiones hay que probar varios
de estos fármacos para encontrar el que mejor nos funcione. El tratamiento para
el dolor es fundamental, desde el analgésico simple, hasta antiinflamatorios,
ya que la fibromialgia casi nunca está sola, suele haber algo más, como
ansiedad, artrosis, hernia discal, etc., que en personas sin fibromialgia no
causarían problemas, pero en una persona que padezca fibromialgia sí. En cuanto
a los relajantes musculares o para el sueño, es recomendable que sean
tratamientos breves, tomarlos unos días y descansar. Es importante tener en la
reserva algún medicamento que nos funcione y podamos utilizar cuando ocurra un
brote.
Pero siempre hay que tener
en cuenta que no podemos recurrir únicamente al tratamiento farmacológico. Si
se encuentra un fármaco que funcione, la mejoría puede durar de uno a tres
meses, pero si no se hace ejercicio y no se cuidan los aspectos del tipo de
vida, la mejoría se va diluyendo con el tiempo. Y al final te encuentras cuando
ha pasado un año que ya has perdido todo el beneficio y además estás tomando un
medicamento que antes no tomabas.
El aspecto más difícil es
el poder mejorar los aspectos
psicológicos, sociales y laborales. En algunos casos será útil la
psicoterapia para poder solucionar problemas que sean potencialmente
solucionables, o para poder asumir algunos problemas que no tienen solución. El
psiquiatra puede ayudar además en algunos casos con medicación. Es importante
también el poder controlar algunas emociones fuertes, porque si no después pueden
empeorar los síntomas. Sin embargo en otras ocasiones sí es necesario expresar
las emociones, como el llorar cuando hace falta, o reír, o expresar la rabia,
lógicamente cuando se pueda, por ejemplo en casa después de haber tenido un
problema con el jefe en el trabajo. También es importante el poder controlar el
estrés, o saber decir que no cuando tenemos que decir que no, por ejemplo el no
quedarnos con los nietos o sólo cuidarlos un espacio reducido de tiempo si no
puede ser de otra forma o estamos muy cansados en un determinado día. Tenemos
que poner límites y no sobrecargarnos.
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Ya en el turno de preguntas, destacar las siguientes conclusiones:
El Dr. Esteve sí cree que los pacientes
pueden en parte controlar su enfermedad, controlar la fibromialgia, pero para
esto se necesita tiempo, él necesita dedicarles un tiempo importante a sus
pacientes.
El
“Tramadol”, si le funciona al paciente y las analíticas van saliendo bien, no
hay que preocuparse por los potenciales efectos secundarios (efectos negativos
para el hígado, etc.). Lo ideal sería utilizar una dosis mínima, y parar al
término de un tiempo prudencial, pero si no hay más remedio, mientras las analíticas
vayan saliendo bien, no hay problema en prolongar cierto tiempo el tratamiento.
Partiendo
de la base de que el paciente debe conocer su enfermedad y los síntomas
derivados, al médico hay que acudir cuando tengamos un dolor diferente, un
dolor concreto que no ha sido la tónica común el padecerlo. Hay que decirle al
doctor que yo conozco la fibromialgia y sus síntomas, pero que ahora tengo un
dolor que no tenía. También por ejemplo una posible estrategia si tenemos que
acudir a urgencias puede ser el no decir de entrada que padecemos fibromialgia,
porque sí es verdad que un determinado porcentaje del personal sanitario no
acaba de entender esta patología.
Aunque
hay un factor genético en la fibromialgia, los descendientes de enfermos de fibromialgia
no tienen por qué heredar la patología.
Sobre el
tema de la alimentación, que es un tema complejo y en el que influyen muchos
factores, el Dr. Esteve no es
partidario de una recomendación general para todos. Puede haber ciertos
alimentos que causen intolerancias digestivas y que éstas puedan provocar el
empeoramiento de los síntomas de la fibromialgia, pero cada paciente debe ver
si hay algún alimento que no le siente bien, y entonces eliminarlo de su dieta.
Hay un reumatólogo de Madrid que encuentra casos de enfermedad celíaca oculta
en pacientes con fibromialgia, pero para el Dr. Esteve este tema no está claro.
Los
parches de morfina pueden ser recomendables pero para momentos muy puntuales.
La
deprivación hormonal de la menopausia o de una operación en que tengan que
extirpar los ovarios, puede desencadenar la fibromialgia si estaba en un estado
latente, o empeorar los síntomas si ya se padecía.
El
cuidador/familiar del paciente con fibromialgia, en primer lugar deber cuidarse
a sí mismo, y encontrarse bien para poder ayudar al enfermo. Y siempre tiene
que actuar dentro de unos límites, ni estar constantemente encima del paciente,
ni obviamente tampoco pasar.
Dr. Ximo Esteve, Reumatólogo del Hospital General de
Alicante y Psicoterapeuta.
Dr.
Javier Calvo Catalá, Jefe de Reumatología y Metabolismo Óseo del Consorcio
Hospital General de Valencia.
*Es una edición de, Javier García.
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